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Identification de la personne handicapée

La Vignette d’accompagnement touristique et de loisir accorde la gratuité d’entrée, dans les endroits participants, à l’accompagnateur d’une personne âgée d’au moins 12 ans, ayant une déficience ou un problème de santé mentale et nécessitant l’aide d’un accompagnateur dans ses sorties touristiques ou de loisir.

Pour présenter une demande de vignette d’accompagnement touristique et de loisir (VATL), il suffit de remplir le formulaire de reconnaissance du besoin d’accompagnement au nom de la personne qui vit avec la déficience ou le problème de santé mentale. Pour ce faire, vous n’avez qu’à fournir les informations demandées en ligne et soumettre votre formulaire.

L’analyse de la demande et l’envoi de la vignette d’accompagnement seront faits par un organisme accréditeur de votre région. Il faut compter un délai approximatif de trois semaines pour recevoir votre vignette d’accompagnement.

Veuillez noter que le formulaire d'inscription a changé. Vous devez le compléter entièrement pour que votre demande soit traitée.
Seule vos informations personnelles seront pré-inscrites lors d'un renouvellement. Vous devrez compléter votre dossier client.


Formulaire de reconnaissance du besoin d'accompagnement

Type de demande
 
 
Nom
Prénom
Adresse
(numéro, rue et appartement)
Ville
Code postal
(sans espace ex: J3T1P6)
Pays
Province
Téléphone     Poste
Courriel
Région administrative
Genre
Numéro de vignette
Date de naissance
(aaaa-mm-jj)
INFORMATIONS CONCERNANT L'AUTONOMIE DE LA PERSONNE

Diagnostic principal :
 
     
Autre : Spécifiez (ex. : Asperger, dégénérescence maculaire, dysphasie, malentendant, sclérose en plaques, syndrome de Gilles de la Tourette, trisomie 21, etc.) :
 
Diagnostic secondaire : Oui  Non
Si oui, spécifiez :
 
COMMUNICATION

La personne a-t-elle un problème de communication?
Oui   Non
Si oui, répondez aux questions suivantes; sinon, passez à la section « alimentation »
 
Le personne utilise un langage (optionnel)
 
La personne utilise un appareil de communication, spécifiez (optionnel) :
 
La personne se fait comprendre
 
La personne comprend
 
ALIMENTATION

La personne est-elle capable de façon autonome de :
 
S’alimenter
Oui   Non
 
Transporter un plateau
Oui   Non
 
Couper ses aliments
Oui   Non
 
Faire des choix alimentaires sécuritaires (allergies, médication, régime, etc.)
Oui   Non
Spécifiez le niveau d’aide requis :

SOINS PERSONNELS

La personne est-elle capable de façon autonome de :
 
Voir à son hygiène corporelle
Oui   Non
 
S’habiller
Oui   Non
 
Prendre sa médication
Oui   Non
 
Aller aux toilettes
Oui   Non
Spécifiez le niveau d’aide requis :

RELATION INTERPERSONNELLE

La personne est-elle capable de façon autonome de :
 
Respecter les règles et les consignes
Oui   Non
 
Entrer en relation avec les autres de manière adéquate
Oui   Non
 
Faire preuve d’un jugement éclairé
Oui   Non
 
La personne a-t-elle besoin d’encadrement pour des problèmes de comportement tels que : impulsivité, opposition, agressivité verbal ou physique, etc?
Oui   Non
Spécifiez (optionnel) :

DÉPLACEMENT ET TRANSPORT

Comment la personne se déplace-t-elle?
 
Marche autonome
Oui   Non
 
Avec aide technique
Oui   Non
Si OUI, Spécifiez (ex. : canne, fauteuil roulant, chien-guide ou d’assistance, etc) :
 
La personne est-elle capable de se déplacer de façon autonome sur :
Une surface plane
Oui   Non
 
Une surface accidentée
Oui   Non
 
Une courte distance
Oui   Non
 
Une longue distance
Oui   Non
 
La personne est-elle capable de façon autonome de s’orienter dans l’espace dans les :
 
Endroits connus
Oui   Non
 
Endroits nouveaux
Oui   Non
 
La personne utilise-t-elle de façon autonome :
 
Le transport public
Oui   Non
 
Le transport adapté
Oui   Non
 
Veuillez indiquer toutes autres caractéristiques nécessitant la présence d’un accompagnateur
(ex. : notion du temps, notion de l’argent, etc.) :

 
La personne est-elle membre d’une association pour personnes handicapées?
Oui   Non

 
Par quel moyen avez-vous pris connaissance de l’existence de ce programme?